附件

申报编号：

《益阳市“十五五”教育事业发展规划》

编制申报书

申报人（签名）_______________________

所在单位（公章）_____________________

填表日期_____________________________

益阳市教育局制

申报人承诺：

我承诺对本人填写的各项内容的真实性负责，保证没有知识产权争议。益阳市教育局有权使用本表所有数据和资料。

申报人（签名）：

年 月 日

填 表 说 明

一、本申报书采用计算机如实填写并双面打印，填写前须仔细阅读《<益阳市“十五五”教育事业发展规划>编制遴选公告》，其中“规划编制方案”填写的内容应简明扼要，突出重点。

二、封面右上角的“申报编号”申报时无需填写。

三、本申报书的表一、表二、表三、表四由申报人填写，表五由申报人所在单位填写，并加盖单位公章。表六申报时无需填写。

四、本申报书一式三份，须在申报截止时间前提交市教育局，并同步报送电子版。

地址：益阳市教育局502办公室（益阳市赫山区桃花仑西路685号）；联系人：杨渌；联系电话：18230501398；电子邮箱：294199121@qq.com。

五、凡递交的申报书及附件概不退还。

一、编制申报人及主要成员

申报人姓名
身份证号
工作单位
职称职务
研究专长
通讯地址
邮政编码
联系电话
电子邮箱
联系人姓名
联系电话
电子邮箱
单位地址
主 要 成 员（可附页）	姓 名	出生

年月	职称职务	工作单位	拟在本规划编制中

承担的任务	联系

电话

二、单位简介

三、项目负责人近五年完成的或正在承担的相关规划编制成果

主要研究成果（限填8项）	成果或出版物	研究任务委托来源	成果转化应用情况（选填）	完成年月
四、规划编制方案

主要内容包括：1.思路和框架；2.研究方法；3.编制进度安排；4.主要创新点；5.其他需要说明的情况（可附页）。

五、申报人所在单位意见

申报人所填写的内容是否属实；本单位能否提供完成本规划编制所需的时间和条件。

单位负责人（签名）：

单位公章：

年 月 日

六、资质审核意见

资格审核意见(在方括号内打“√”)	合格	[ ]	不合格	[ ]
判定为不合格的主要理由（在方括号内打“√”）：

1．不符合申报条件[ ] 2．不符合申报填写要求[ ]

3．相关资料不齐 [ ] 4．其它[ ]

审核人（签章）：

年 月 日