姓　　名

性　　别

本人正面二寸

免冠照片

民　　族

出生年月

资格种类

任教学科

身份证件类型

身份证件号码

原发证机关

证书编号

原发证时间

申请事由

□证书遗失需补发

□证书损毁影响使用需换发

申请人承诺

以上信息准确，情况属实。因信息有误造成的一切后果由本人承担。

申请人签名：　　　　         年　　月　　日

以下内容由教育行政部门填写

经办人

审核意见

有关材料已审核，情况属实。

经办人签名：　　　　         年　　月　　日

发证机关

审核意见

负责人签名：

（公章）　　　　年　　月　　日

姓    名

性别

1寸近期

正面免冠

照片

出生年月

民族

政治面貌

职业

专业技术职务

有效身份证件类型

有效身份证件号

毕业学校和专业

申请地类型

联系电话

通讯地址 *

申请资格种类

申请任教学科

学历学位

普通话水平

测试等级

健康状况

教育教学能力

个人承诺书

本人热爱教育事业，遵守宪法和法律法规，恪守职业道德，严守社会公德。无不良品行和违法犯罪记录，提交的申请材料真实、准确。如与事实不符，愿意接受相应行政处罚和法律责任。

承诺人：                              年  月  日

教师资格认定专家评议委员会评议意见

教师资格认定机构意见

合格

公 章

年   月   日

经审核，此人依法认定过该种教师资格，特补此表。

公 章

年   月   日

教师资格证书

号码

备注